20xx年醫務科在院委會的正確領導下、全院職工的大力支援下，緊緊圍繞醫院的“質量、服務、安全、管理、績效、發展”，十二字方針醫務科做了如下工作：
一、主要工作完成情況：
(一)提高醫療質量，保障醫療安全。
1、今年為了加強醫療質量管理和醫療安全管理，嚴格貫徹醫療法律法規制度及操作規程，確保醫療安全。強化醫療的十四項核心制度執行，不斷完善並持續改進各項醫療核心制度的落實，將核心制度考核做為20xx年上半年績效考核的重點內容，每月兩項。上半年完成全部醫療核心制度的考核考試，為提高醫療質量與安全提供了制度保障。
2、建立健全各種醫療管理組織，醫院建立了醫療質量管理小組、各科成立危重病人搶救領導小組、實施三級管理制度，做到層層把關，明確各組織的職責，制訂各種管理與持續改進措施，完善各種應急預案，為醫療質量與安全提供組織保障。
3、加強醫療工作中的環節質控,每天查閱電子病歷對存在一般缺陷及時電話通知相關醫生及時整改。每週下科室對全面醫療質量的進行檢查與監導，對存在安全隱患及時提出整改，對執行病歷中存在的問題，書面反饋給質控員，對終末病例抽查3950份，其中有5%存在嚴重缺陷、15%的一般缺陷、每月將存在問題以書面的形式反饋科主任，對存在嚴重問題每月院級質控會上進行通報指導，對存在的各種問題均以扣科室績效考核獎勵點的方式進行處罰。檢查中發現的問題及時制定相關制度，根據住院病歷環節質量與時限基本要求，時限規定將由電子病歷系統自動控制，超時未能完成記錄者系統將自動鎖定。每一項時限記錄未能按時完成者扣除科室0.1績效考核點。病歷書寫方面，全年對執行病歷專項整治中存在的嚴重問題累計直接罰款200元2人。甲級病歷率達到90.7%，乙級病歷率達到9.3%。無丙級病歷。總體上通過邊查邊改的措施和大家共同努力今年病歷質量有了進一步提高。
4、加強醫療技術管理，根據《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，實施手術分級管理制度及授權並簽署授權書、新技術新專案的准入及審批，實施手術、麻醉介入、腔鏡診療高風險技術操作的衛生技術人員實行授權管理制度，完善手術風險評估制度、手術部位識別制度，制定完整的管理資料及管理流程，使醫療技術更安全、有效。
5、每月由主管院長帶領醫務科對全院科室進行督查，依據醫院重點醫療質量考核細則績效考核方案，三級醫師查房制度，不定期的明察暗訪的形式進行檢查與督導科裡的醫療質量，對發現的問題及提出整改措施，並且針對問題隨時制定醫療質量管理與處罰措施，並進行相應的處罰。對重點科室、高危科室加強監管力度，及時發現醫療過程中存在的問題及安全隱患，並提出整改意見，起到了全程監督管理醫療質量與安全的作用。
(二)積極配合科室加強醫療質量管理，防範醫療差錯的發生。
加強醫療質量的全面督查發現問題及時反饋，提出整改意見，加強醫患溝通，及時處理醫患糾紛、構建和諧的醫患關係，加強教育培訓，法律法規學習，防範醫療糾紛，切實處理投訴，維護正常醫療秩序，同時及時總結案例，分析投訴的原因，舉一反三，吸取經驗教訓，同時與被投訴醫生交換意見，幫助分析被投訴的原因，指出不足，吸取教訓積極補救，制定整改措施，提高醫療質量。一年來接待醫療投訴10起、處理醫療糾紛8起，無醫療事故的發生，做得到了件件投訴有登記，有記錄，有調查、有分析、有結果、有反饋、有整改。比去年同期下降11%。發生醫療糾紛科室有，外一科2例、外二科1例、婦科1例、兒科2例、手術室1例、腎病科1例、共計賠償金額24萬4千元，比去年同期下降49%。
(三)積極開展醫療活動，圓滿完成醫療工作。
1、今年醫務科圍繞全院醫療質量安全管理完成的工作，一季度進行傳染病應急演練、並將演練過程中存在問題提出整改意見下發科室，使全院醫療業務活動規範、有序，醫療業務工作完成很好。
2、為進一步提高病人的搶救成功率，保證醫療安全，就其急診急救醫院開展《如何提高急危重病人搶救成功率》的專題討論會，各科主任及護士長就其存在不足，好的治療方案進行踴躍發言，對發現的問題和不足及時進行整改不斷完善制度的落實，並給予相關科室配備氣管插管和氣管切開包，應急備用。
3、提高醫護人員應對各種突發事件的應急救治的能力，加強我院醫務人員急診急救意識。我院二季度開展了急診急救應急演練，檢驗醫院急診急救的綠色通道是否暢通及應急反應速度。並現場模擬了呼吸心跳停止進行心肺復甦的急診急救訓練及呼吸機和除顫儀理論與實踐相關知識的學習。整個演練過程緊張有序，從救護車出車和病人安全轉運、院內救助搶救及化驗、邀請上級醫師會診及時到位。所有環節醫護人員都到
位迅速、配合默契，搶救過程合理，節奏緊湊，各項操作穩、準、快，體現了急診人員訓練有素的業務素質。四季度月份協助保衛科做好院內救火的應急演練。
4、督查全院的臨床，門診，醫技等科的醫療質量，院外門診的門診病歷及門診登記制度的督查，發現問題及時提出整改措施並加以落實。檢查門診處方及門診病歷及申請單、報告單書寫情況，10月份進行危急值大督查發現有未登記的填寫不全的、漏填的。重點對檢驗科、影像科、心電圖、等部門對危急值的知曉情況，及報告追蹤流程。將存在問題及時下發各科室及輔佐科室及時整改。制定實施監管措施，確保醫療質量的安全性提高。抽查100份輸血病歷，進行檢查評估，存在問題部分輸血病歷缺少輸血過程及輸血後療效評估，尤其外科病歷中有的缺乏輸血指證輸血及輸血知情同意書，對存在問題及時以書面的形式反饋給科主任，提出整改意見。
5.為保證醫療安全，使病人得到有效救治，實施院內多學科會診制度，加強院內會診及科室之間的會診和疑難病例討論制度。各科室會診專家能踴躍發言，有不同意見時均及時提出，大家討論後進一步統一意見，明確病情及下一步治療，為患者下一步診療計劃提出了切實可行的辦法。.今年醫院院內大會診11次，院外遠端會診1人次.。通過加強會診制度實施，進一步提高臨床療效和治癒率。
(四)使用抗菌藥物的管理
1.加大抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，i類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%。並完善抗菌藥物分級授權。
2.加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測
(1)規定接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低於30%;
(2)接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低於50%;
(3)接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低於80%。
(4)根據檔案要求，預防多重耐藥菌感染，指導臨床合理使用抗菌藥物，對治療性應用抗生素必須無條件進行細菌培養。如違反以下規定給予相應的處罰。凡是治療性使用抗菌藥物未進行細菌培養及藥敏試驗的，發現一例，處罰經治醫生500元、科主任200元。分別在10月份進行統計臨床科室本月應用抗菌藥的人數是143人，做細菌培養的人數43人，送檢率32%。11月份應用抗菌人數統計117人，做細菌耐藥培養的人數30人，送檢率26%。
(5)規範臨床路徑實施，重點督查臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用，每年對路徑實施情況進行統計分析不斷完善改進實施方案，實施較好科室肛腸科、鍼灸科、骨科、腦病科、蒙醫療術科、其他科室臨床路徑有待於進一步完善。
(五)開展醫療培訓，提高醫務人員素質。
今年醫務科組織有經驗的臨床主任醫師及副主任醫師對急診急救知識進行培訓和講座12次在急診科現場理論與實踐進行呼吸機及除顫儀操作應用講課2次，核心制度培訓考試6次，醫院各級各類應急預案緊急處理流程考核1次，醫療法律法規培訓1次，抗菌素合理應用培訓及考核1次。《病歷書寫規範》培訓1次。20xx年對新上崗醫師進行了核心制度、體格檢查、心肺復甦、x線片及心電讀片診斷實踐考核。經考核合格後上崗。通過培訓與講座提高醫務人員技術水平。
(六)重點專科的建設工作。
1、根據《國家中醫藥管理局“十一五”重點專科(專病)專案重點病種的“梳理診療方案”體裁對七個重點專科20xx年度診療方案進行系統的梳理與優化。、依據本院制訂的重點專科建設評估細則及各項獎懲政策，依據各重點專科建設工作實際，醫院拿出五萬餘元對七個重點專科進行了專項獎勵。
2、每月對重點專科工作進行檢查督導，隨時協調解決各種影響重點專科建設的問題。加強專科人材梯隊建設，確定並培養重點專學科帶頭人，重點專科學術繼承人，今年選派學科帶頭人去遼寧中醫藥大學參觀學習，加強專科人員及後備人員培養。今年腦病科確立國家級重點專科，XX市三個重點專科分別是腦病科、蒙醫內分泌科、鍼灸科。加強院內重點專科建設。
3、為打造大學科聯合制，合心競爭力，必須打造自己的品牌，腦病科與腦外科聯合、鍼灸科與骨科聯合，優勢互補，根據病人病情什麼時候鍼灸、什麼時候手術、什麼時候康復訓練，制定管理制度和聯合方案，加強溝通，辯證治療，實施一體化服務，醫生圍繞病人轉，開展試點，經過幾個月實施情況試點取得成效。
(七)等級醫院評審準備工作
1、依據評審細則要求將各項指標落實到科室、核心
指標等重點內容細劃到責任人。
2、根據評審細則及專家手冊的檢查要求，醫務科逐條進行整理分析、又進一步完善醫院及科室的相關制度和流程，從而進一步規範診療行為。使管理的各項制度進一步完善細化。
(八)全國農村中醫藥工作先進單位建設工作
1、成立了全國農村中醫藥工作先進單位建設工作領導小組。
2、按評估細則進行了全面準備，八月份赤峰中蒙醫科梅科長來我院對先進地區建設進行督導檢查，對存在問題提出整改意見，使其進一步完善。(九)對口支援工作：今年對口支援衛生院查幹哈達蘇木，7月份由主管院長帶領醫務科、婦科於雲燕、鍼灸科高山等人去基層衛生院進行技術指導和義診工作。
(十)管理年活動：
1、完善等級醫院評審細則內容，制定醫院管理年實施方案，成立管理年領導小組，健全工作制度，認真學習法律，法規、做好醫患溝通，促進和諧的醫患關係。發生醫療糾紛及時處理，並組織院內醫療事故鑑定委員會進行討論、分析、總結經驗。
2、加強基礎質量，環節質量，和終末質量管理，強化法律法規的學習，三基三嚴訓練，加強醫療質量的關鍵環節，重點科室、重要崗位的管理，通過檢查，分析、評價、反饋等措施，進行持續改進醫療質量，為患者提供優質服務，安全服務。
3.兩非專項整治情況，20xx年進一步完善兩非管理制度，醫院和婦科、b超室簽署責任狀，制定兩非專項整治制度的`實施方案，根據檔案精神，完成20xx年兩非專項治理自查工作總結。10月份旗計生局來我院檢查，檢查結果滿意，對存在問題提出整改意見。
(十一)及時完成院領導臨時分配的任務，儘量多聽取各科專業技術部門意見和建議。
二、醫療質量存在問題
(一)科主任對科內基礎質量，關鍵環節質量需要加大監管力度。
(二)三級醫師查房制度有待於進一提高，對指導下級醫師存在缺陷。
(三)臨床醫師基本知識、基本技能、對常見病多發病掌握有待於提高，加強法律法規的學習，政治學習，強化基本理論和技能方面的知識。
(四)臨床路徑實施欠缺，部分科室沒有實施。
(五)輔佐科室對危急值報告制度不認真，部分有遺漏。臨床科室對危急值登記處理記錄不全。
(六)輸血管理中對輸血病例中缺乏輸血過程及輸血後病情評估，有的病例缺乏輸血指證監督力度欠缺。
(七)輔佐科室對醫生開具的檢查申請單填寫不全的監督力度不夠、加強處方及麻醉處方管理。
(八)優勢病種及重點專科病種，診療方案在臨床應用方面欠缺，缺乏實質性內容，評估優化就是框架缺少內涵建設。醫師對診療方案內容掌握不全面。
三、整改措施
(一)針對這些問題，我們將在以後的工作中不斷加強監管力度，強化醫師責任心，爭取從根源上改變觀念。實施三關負責制，一關是醫護人員的增強自我管理的意識，自我監督，做到慎獨修養。注意病歷質量內涵，保障病歷質量和醫療安全，牢固基礎。二關由科主任以及科質控員負責監督環節基礎質量、和終末質量，科裡要制定質控計劃和目標，定期評價。發揮各科主任及質控小組的作用，把本科的質量控制在關鍵環節。三關由醫院的質量考核組，加大深入科室督查，發現問題，及時提出整改措施，望每位醫生從我做起，強化自身素質，自我監督，自我防衛意識性提高。
(二)狠抓基礎知識及實踐技能的訓練，培訓進一步加強，嚴格執行三級醫師查房制度，正確指導下級醫師存在問題，使診療水平不斷提高。
(三)加強麻x藥品的監管力度，組織培訓學習，嚴格執行麻x藥品、第一類藥品、第二類精神藥x、毒性藥品臨床應用原則。
(四)臨床路徑的實施欠缺，加強臨床路徑和診療方案優化在臨床中得到應用，每年對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進路徑實施方案。輔佐科室主任對檢查申請單、化驗單、填寫不全要及時反饋給相關醫生，認真的填寫完整有待於輔佐科室協助診斷，各科室加強協作更好完成工作，防範醫療差錯的發生。
(五)加強臨床合理用血的管理，做好大量用血的審批、輸血過程及輸血後效果評價制度，做到安全有效輸血。
(六)優勢病種診療方案有待於完善，加強診療方案的內容在臨床中得以應用，加強內涵建設，必須符合等級醫院評審要求。醫務科將進一步加強各環節的督查。
(七)通過全面的基礎質量管理、環節質量管理、終末質量管理以及人員的質量、儀器裝置的質量、制度的質量的管理，使管理的質量不斷完善持續改進，促進醫療質量安全有效性提高。
