按照中國小學生學籍管理規定和商城縣教體局有關檔案精神，學生依法接受九年義務教育，一律不準留級。_____________________________（出生於______________年__________月________日）按照該學生學籍應就讀________________年級。學生家長強烈要求該學生留級就讀______________年級，並且學生家長願意承擔因學生留級產生的`一切責任。因學生留級產生的一切問題都與學校無關，學校不承擔任何責任。
學生家長簽字蓋章：__________________________
班主任簽字蓋章： __________________________
學校負責人簽字蓋章：________________________
xx-x國小 年 月 日
本承諾書一式三份（學校一份存檔，學生家長一份，學生班主任一份）。
