在不斷進步的時代，各種協議頻頻出現，簽訂協議能夠保證雙方合作愉快。到底應如何擬定協議呢？下面是小編精心整理的醫療事故調解協議書，供大家參考借鑑，希望可以幫助到有需要的朋友。
甲方：——
地址：——聯絡電話：——
乙方：性別：年齡：身份證號碼：
住址：聯絡電話：
與患者關係：郵政編碼
□患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬：
甲乙雙方就患者(身份證號碼：)於-年-月-日因診斷——在甲方門診發生的醫療糾紛，乙方認為甲方造成本人醫療傷害，現經雙方友好協商一致，自願達成如下協議，以便共同遵守。
一、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
二、甲方同意一次性補償乙方人民幣——元，並全免乙方在我院——年-月-日至-年-月-日之間行相應處理的費用人民幣——元醫療費用。
三、甲方在調解書生效後十日內，根據本協議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方收到甲方給付補償費後應向甲方出具書面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。
四、乙方承諾本協議生效後，自收到甲方所給付的——元人民幣補償款之後，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的'責任，並承諾不會從事或者散佈任何可能影響甲方名譽的行為。
五、甲方如果違反本協議的約定，應向乙方支付上訴賠款的十倍人民幣的違約金;乙方如果違反本協議的約定，則除退還其依據本協議所取得的——元人民幣的補償費外，還應向甲方支付該費用的十倍人民幣的違約金。
六、本協議一式貳份，甲、乙雙方各持一份，貳份協議書具有同等法律效力。
七、本協議自甲、乙雙方簽字(蓋章)起生效。
甲方：(蓋章)乙方：(簽字)(患者本人)
年 月 日 年 月 日
見證人：(簽字)
年 月 日
