患者 因精神疾病在本病區住院，今日因患者近-親屬要求，辦理請假離院手續。因患者處於疾病治療期間，病情隨時會有波動，可能出現意外情況，如自殺、自傷、外跑以及藥物副反應等。本病區醫生已將以上情況告知近-親屬、家屬負責安全將病人送返院。
家屬簽名
2015年 月 日
假期住校申請及保證書
同學系xx大學數理學院 級班學生，現住 區 號樓 寢室，假期因 原因申請在校住宿。住宿時間為： 聯絡電話為 。
本人保證住宿期間嚴格遵守學校及公寓中心的一切規章制度，如果出現任何問題，責任自負。
申請人：
xx大學數理學院
2015-1-
請假沒按時回校的搞笑保證書
尊敬的班主任：
您好！我因胃不舒服請假回家，在時間期限上寫的是14：30，而我卻遲到了30分，我感到很抱歉。
睡醒時，我發現時間已經轉到了14：40分，我急忙起床，揉了揉朦朧的雙眼，匆匆洗了臉就往學校趕。
在上教室的時候，聽到了兩旁傳來的讀書聲，我匆匆地向上走，腳步不敢停留太久，腳下發出的聲音久久在我耳朵裡迴響，似乎全校都知道我遲到了。
此時的我恨不得以百米衝刺的速度往教室上奔，一想起那不留情的'時間，我的心不由得抽緊了一下。
終於，我還是遲到了，並且受到了批評了。我不知道自責是什麼滋味，我只覺得心裡一陣陣的不舒服。
對於誠信，我悔不當初；對於紀律，我痛改前非；我決定再不犯這種低階的錯誤。
保證人：……
時間：……
白店中學暑假期間愛路護路保證書
我是京九鐵路沿線白店中學的一名學生，按照上級檔案精神和學校倡議，樹立“熱愛鐵路大動脈為榮，危害鐵路運輸安全為恥”的護路榮辱觀，充分認識到愛祖國與愛鐵路不可分割，關愛生命和關注安全不可分割，危害鐵路運輸安全的行為就是危害國家的可恥行為。以“知路、愛路、護路、共鑄平安鐵路”為總目標，保證做到：（1）調動積極性，充分發揮學校優勢，共同做好鐵路護路宣傳教育工作，向大人們宣傳《鐵路法》、《鐵路運輸安全保護條例》等法律知識。（2）提高鐵路護路意識，確保不發生涉路傷亡事件。（3）勇於同危害鐵路安全的行為做鬥爭，發現有破壞鐵路安全的現象及時報告有關部門，確保鐵路安全暢通。（4）堅決不上路玩耍、放置障礙物、擊打列車。
保證人：
２０１０年６月２３日
暑假培訓期間安全協議保證書
為了確保您孩子在暑假培訓期間的人身安全，明確責任，營造一個良好學習壞境，讓每一個同學都度過一個難忘而美好的假期，根據我們的現實情況，特簽訂本安全協議書：
1、學生的監護人是學生的父母或依法確定的監護人，其監護關係不因學生的參加培訓而轉移給培訓中心，學校與學生只是教育管理關係。監護人應對學生開展安全和遵紀守法教育。
2、監護人應對學生上學放學及放假時間安全承擔責任，嚴禁學生騎自行車、電動車或摩托車上學，對學生上學和放學路上的安全學校不承擔任何責任。
3、學生在培訓學習期間，參加打架鬥毆者，取消培訓資格。同時給他人造成人身或財產損害的，由損害學生的監護人承擔全部賠償責任。構成犯罪的，移交司法機關處理。
4、培訓期間嚴禁玩火、玩電、玩水、玩炮、火炮、玩銳刃鈍器物等危險物品，嚴禁將以上危險器物帶入校內，因此發生賠償糾紛，由肇事方承擔全部責任。
5、培訓期間，學生有事外出應向班主任以及任課教師請假。學習期間嚴禁學生私自到塘、河、溝、水庫等洗澡，嚴禁到網咖上網。未到校或私自離校，培訓中心應及時電話通知學生的監護人，但由於監護人的過錯培訓中心聯絡不上的，學生因此造成社會危害或出現意外事故的，培訓中心不承擔責任。下課休息期間不允許學生私自到校外活動或購買零食，如課間私自外出發生交通等意外事故的，培訓中心不承擔安全責任。
6．學生可以提前30分鐘到校，放學後應立即離校回家，非學校或教師的緣故讓學生過早提前到校，或放學後在校內滯留，嬉戲玩耍，造成傷害的，培訓中心不承擔賠償責任。
7、符合下列條件即可確定培訓中心無過錯：（1）損害事件的發生與培訓的設施無關或損傷雖與學校的設施有關，但學校的設施並無缺陷；（2）教師履行了應盡的教育管理職責，而損害事件仍不可避免地必然發生的。
8、教師有權對不遵守紀律的學生進行批評教育，對於嚴重違反校紀校規者，培訓中心有權取消其培訓資格。取消培訓資格的學生應負擔全部資料費和部分培訓費（按課時計算）。
9、對於暑期後參加長期課程學習的學員，其安全協議仍按上面1-8條款的規定執行，不再另籤協議，即本安全協議適用於學生在該教育中心學習的整個過程。
10、本協議一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效，有效期為學生在該培訓中心學習的整個過程。學生在該中心學習終止，協議自動廢除無效。本協議如有欠妥之處以教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》或相關法律法規之規定為準。
甲方（培訓中心負責人） 簽字： 學生本人簽字：
乙方 （學生監護人） 簽字： 籤 字 日 期： 年 月 日
