為了保證您的孩子安全，形成學校與家庭教育的合力，增強學生的法制觀念和安全意識，確保學生正常地學習，健康地成長，請您加強孩子安全教育，認真履行監護職責，家長或監護人有責任結合生活實際對學生經常進行法律、法規知識的教育，提高學生的是非判斷能力，增強學生的法制觀念。家長要利用週末、節假日的時間對學生進行自救、自護、自我防範意識的教育，尤其要教育學生在校遵守校紀校規，在社會遵守社會公德，在家要突顯家庭美德，做一個遵紀、守法、明理、誠信的中學生。
根據我校的實際情況，為確保學生安全學習、健康成長，請家長和學生做出鄭重承諾，有下列行為導致學生自身或他人傷害的，家長或監護人應依法承擔全部責任：
1、交通安全監護，要教育孩子在上、放學途中自覺遵守交通規則，注意交通安全，不要在馬路上追趕打鬧，禁止未滿12週歲兒童在道路上駕駛自行車等車輛，禁止未滿16週歲少年兒童在道路上駕駛電動自行車，嚴禁中國小生使用機動車、電動自行車上下學，嚴禁乘坐超載車、酒後駕駛的車、無牌無證車，以確保孩子的人身安全。要教育孩子按照學校作息時間到校，不過早到校。走讀學生上、放學家長必須親自接送。
2、學生具有危險行為，學校教師已經教育、糾正，但學生不聽勸阻，拒不改正的，家長要督促教育、幫其改正。
3、監護人知道學生有特異體質的，或者患有特定疾病，或不當行為的，但未告知學校。
4、未成年學生的身體狀況、行為、情緒等異常情況，監護人知道或已被學校告知，但未履行相應監護職責。
5、地震、雷擊、暴雨、洪水等不可抗拒的因素造成的，來自學校外部的突發性、偶發性侵害造成的，以及其他意外因素造成的。
6、學生自殺、自傷、服毒等意外情況。
7、在對抗性或者具有風險性的體育競賽活動中發生意外傷害的。
8、在學生自行上學、放學、返校、離校途中，家長不接送發生的一切不安全事故。
9、夜間不按時睡覺，私自溜出學校引發的事故。
10、學生自行外出或擅自離校期間發生的，尤其女生請假後班主任已經告知家長，學生與校外有劣跡人員不正當交往發生的不安全事故。
11、在放學後、節假日或者假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或者自行到校發生的，特定情況下學校放假後發生的，其他在學校管理職責外發生的。
12、私自下水洗澡、強行渡河、爬山、遠走離校、自發組成團伙出外遊玩、招惹狗、蜂、牛、蛇等易給人帶來傷害的動物、蟲子造成傷害的。
13、曠課、擅自外出、拉幫結派、打架鬥毆、在校內外吸菸玩火，在教室或宿舍、操場、走廊、樓梯內上蹦下跳、在校院內騎車、出入校門不下車、攀爬電杆、樹木、圍牆、大門、樓梯、欄杆等造成的傷害。
14、因開玩笑引發衝突造成的`，在教育教學活動中、勞動和外出參加其他活動中不遵守有關規定造成的傷害。
15、觸控、亂接或私自使用電器而造成的各種傷害，使用彈弓、刀具、飛鏢等危險玩具造成自身或他人傷害的、無人陪護燃放鞭炮造成傷害的。
16、食用或飲用不衛生食品造成的食物中毒。
17、因家長或監護人教育方法不當，不按時接送、管護，導致學生髮生的不安全事故。
18、凡在校外發生的一切事故，責任由學生家長、監護人負責。
此責任書自學校與家長簽字日起至學生畢業離校前有效。本協議中沒有涉及到的問題，依《學生傷害事故處理辦法》予以解決。
班主任簽名：______________
___年級____班 學生：______ 家長簽名：_____
2011春均縣鎮中學學生安全承諾書
尊敬的老師：
為了保證我自己在學生期間能夠安全學習，安全生活，不斷的強化自己的生命安全意識，我向學校、老師莊重承諾：
1、嚴格按照《中國小生守則》和《中學生日常行為規範》要求自己，遵守學校的安全管理制度，保證學習、生活的安全。
2、有事向老師請假，獲得批准以後憑請假條離開學校，並且按時返校。
3、不到河塘、水庫邊玩耍，更不下去游泳。
4、珍惜生命，無論在學校內，還是放假期間，遠離易燃易爆和強腐蝕性以及輸電線路等危險物品和危險地段，不私拉亂接電線，未經許可不使用熱的快、充電器等裝置，不玩火，不做危險遊戲，不做危險的不適合未成年人做的工作，嚴防火災以及其他意外傷害事故的發生。
5、遵守交通法規，不坐“三無”車輛，注意保護自己，不騎電動自行車和摩托車，堅決不坐機動三輪車。
6、遵守作息時間，不曠課，不遲到，不到校外遊逛，不進營業性網咖、歌舞廳、遊戲機室。
7、嚴格遵守課堂紀律，按照老師要求嚴格遵守操作程式、教學步驟。不擅自操作、行動。
8、遠離行為不端的人員，不結交校外青年，與陌生人打交道小心受騙。
9、不向班主任隱瞞病史，防止疾病突發，救助不及時。不到地攤及衛生狀況不佳的店鋪購買食品和物品。
10、不打架鬥毆，同學之間有矛盾要請班主任或其他老師解決。
11、上下樓道遵守依照規定線路依序上下，輕言慢步，不擁擠，不打鬧；定期參加學學校組織的安全演練：不翻越圍牆、標杆、窗臺、校門等。
12、學校放學、放假按時回家，有事向家長彙報。
上述承諾，我一定做到，請老師監督！
班主任簽名：
承諾人： 年級 班 （姓名）
2011年 月 日
永寧中學學生補課期間安全承諾書
永寧中學：
我們的孩子多數是留守兒童，週末在家也無人照管，即使父母在家也不能監督指導孩子們的學習。有志者不想浪費時間，因孩子們需要補充學習，需要進步提高，為此我們家長提議，與孩子商議，自願請孩子們的任課教師利用雙休日、節假日為我們的孩子補課，為了消除補課期間老師對我們孩子的安全顧慮，我們特作出承諾，讓自己的孩子遵守以下條款：
一、 遵守學校及班級的規章制度，按時到校上課，有事一定向班主任請假。惡劣天氣我們的家長或監護人會接送我們的孩子，危險路段我們家長會護送我們的孩子進出學校。
二、 在租房內做到無火災隱患，不亂接電線，同時做到用電用火煮飯的裝置安全合理。
三、 做到不吸菸、不喝酒、不談情說愛、不聚眾賭博以及不打架鬥毆。
四、 積極配合教師的工作，做到按時歸寢，夜間不竄門，不留宿他（她）人。
五、 做到補課期間不騎自行車、摩托車或不乘坐無牌無證的車輛並遵守交通規則。
六、 做到不偷盜他人財物並管好自己財物。不到山塘、水池、河溝裡去游泳和玩耍，不到山坡和危險的地方去看書和玩耍並預防其他安全事故的發生。
七、 如因孩子不遵守以上條款，不聽從教師管理造成的任何安全事故將由家庭和學生自己來承擔責任。
承諾人：家長 ________________
學生 ________________
2012年10月28日
