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事故協議書通用15篇

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在充滿活力,日益開放的今天,我們用到協議的地方越來越多,簽訂協議可以保障自身的權益不被侵害。擬起協議來就毫無頭緒?以下是小編為大家收集的事故協議書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

事故協議書通用15篇

事故協議書1

本協議書由xx律所xxx律師依據國家及山東地方法規整理製作。適用於從xxx年xx月xx日零時起至20xx年3月30日24時所發生的道路交通事故中死亡賠償問題的處理。

甲方:XXX

乙方:XXX

事件概括:20xx年7月3日22時35分,xxx(甲方)駕駛小客車由東向西行至xxx路與xxx路交叉口西xxxx處時,車輛與騎自行車在機動車道行駛的xxx相撞,造成xxx搶救無效死亡。現xXX(甲方)與xxx的.所有近親屬(乙方)就xxx死亡賠償事宜,本著平等、自願、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

一、甲方一次性支付給乙方所有近親屬死亡賠償金、被扶養人生活費、老人贍養費、交通費、誤工費、喪葬費、醫療費等共計貳拾貳萬元。

二、甲方將上述貳拾貳萬元於本協議簽訂後xx日內匯入乙方所有近親屬共同指定的銀行帳號。帳號為:

三、上述費用支付給乙方所有近親屬後,由乙方所有近親屬內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、後果與甲方無任何關係。

四、甲方支付所有金額後,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就劉愛紅死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行匯款義務後,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。同時,乙方所有近親屬不再追究甲方任何責任。

六、本協議為雙方平等、自願協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤,甲乙雙方明白本協議所涉及後果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議。

九、本協議自甲乙雙方簽字時生效。本協議一式xxx份,甲乙雙方每人各執一份。

甲 方: 乙 方:

代 表: 代 表:

年 月 日

事故協議書2

甲方:楊__(系受害人楊__父親),男,漢族,1968年9月21日出生,住址河南省__市__鎮__村__。

甲方:張__(系受害人楊__母親),女,漢族,1967年8月16日出生,住址河南省__市__鎮__村__。

乙方:石__(系被告人石__父親),男,漢族,住址河北省__縣__鎮__村,電話1861__8719。

鑑於被告人石__犯交通肇事罪一案給甲方造成了經濟損失。目前一審庭審結束,甲、乙雙方經協商就民事賠償部分達成以下和解協議:

一、石__就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經濟損失深表歉意,並致以最誠懇的道歉,請求甲方予以諒解。

二、乙方作為被告人的父親,代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣31萬元整,刑事附帶民事起訴書上請求賠償的其他專案自願放棄,甲方不再向石__及其家屬主張。

三、乙方在本協議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項;賠償款項付清之日起,甲乙雙方不再存在任何經濟糾紛,甲方不再追究被告人民事責任。

四、甲方自願向北京市大興區人民法院表達如下觀點:甲方作為本案被害人父母,自願接受被告人石__及其父母的道歉和賠償,對石__的犯罪行為完全予以諒解,自願不再追究石__的.刑事責任,請求法院給予石去鵬改過自新的機會,對被告人石__予以輕判。

五、本協議一式叄份,甲乙雙方各執一份,呈交北京市大興區人民法院一份。

甲方:乙方:

年月日年月日

事故協議書3

賠償人:汪_,男,26歲,漢族,車主,現住__鄉__村,身份證號碼:___

被賠償人:____,男,56歲,漢族,農民,現住__市__縣__村,身份證號碼:___

____年__月__日,汪_在公路上騎摩托車正常行駛的過程中,___由於騎著自行車看牛導致岔道,不小心和汪_駕駛的'摩托車相撞,致使__受傷。__被撞傷後立即被汪_送到___醫院住院治療,經檢查,是大腿骨處骨折受傷,住院___天后於____年___月__日好轉出院。

經雙方進行友好協商,達成一致,自願達成以下賠償交通事故協議條款:

一、由汪_賠償___各項醫療費(不包含前期住院已經支付給__的醫療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、二次手術費、精神撫慰金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑑定費、自行車修理費、交通費等共計(總數額____元-已經支付的醫療費____元)=現在還需給付的金額____元;

二、以上款項一次性支付,支付後雙方均不得反悔,__不得再追究汪_的任何責任,放棄對賠償人的訴權;

三、雙方再無其他爭議。

四、本交通事故協議書範文一式兩份,雙方各執一份,自簽字之日起生效。

賠償人:(簽名)_____

被賠償人:(簽名)_____

_____年_____月_____日

事故協議書4

甲方:身份證號:

乙方:身份證號:

事件概括:20xx年xx月xx日15時30分,甲方車輛京GDX566經東環路黨校西口,甲方車輛右側與路南側樹相撞,後樹枝掉下來砸在乙方右手上,造成乙方右手受傷,事故發生後甲方給乙方積極有效的治療。現甲、乙雙方就此事賠償事宜,本著平等、自願、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

一、甲方願意承擔乙方目前的.所有昌平中醫院產生的治療費用,並給予乙方1000元(大寫:壹仟元整)的補償。

二、甲乙雙方履行協議後就此事處理即告終結,甲方對此不再承擔任何責任,同時,乙方所有近親屬不再追究甲方任何責任。

三、本協議為雙方平等、自願協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

四、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤,甲乙雙方明白本協議所涉及後果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

五、本協議為一次性終結處理協議。

六、本協議自甲乙雙方簽字時生效。本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份。

甲 方:乙 方:

年 月 日年 月 日

事故協議書5

甲方:A某

乙方:B某

事故經過:

20xx年10月1日時 分,A某駕駛(私家車公車?)的牌號為(多少)號的(什麼牌子車)XXX沿長(什麼)路由(哪)向(哪)行駛至(什麼)叉口拐彎處時,遇B某,一人騎電動自行車沿(什麼)道由(哪)向(哪)經過那條路怎麼走的.,A某XXXXX號轎車後部(左右?)側碰撞電動車(哪個部位),致B某(哪裡)受傷,造成交通事故。該起事故後經(哪裡認定)由A某負事故全部責任。

現甲、乙雙方經過充分協商,達成如下和解協議:

1、甲方賠償乙方醫藥費、護理費、營養費、住院伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑑定費等各項費用合計人民幣壹仟元(1000元)整。

2、本協議簽訂當日甲方需一次性將1000元的賠償款全部支付給乙方。

3、本協議簽訂之後甲、乙雙方再無其他任何糾紛,乙方不得就本次交通事故所導致的損害向甲方主張任何權利。

4、本協議簽訂當日乙方向甲方提供如下材料原件:

(1)B某:門診病例一份;證明一份;出院記錄三份。

(2)醫療費收據、鑑定費發票共計XX張,金額為XXXX元。

本協議一式兩份甲、乙雙方各執一份,由雙方各保留一份,本協議自簽訂之日起生效,具有同等法律效力。

甲方:乙方:

年月日年月日

事故協議書6

甲方:___,男,__歲,____________村人。

乙方:___,男,__歲,____________村人

交通事故基本事實及雙方責任:

20____年_月_日,甲方___駕駛___與乙方___地路段發生相撞導致交通事故,造成乙方____受傷,摩托車損害。經___公安局交通警察支隊《交通事故認定書》認定:雙方負同等責任。

經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議:

一、甲方___自願賠償給乙方秦____各項損失共計___元)。

二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

三、本協議簽定時,甲方必須支付給乙方所剩餘的`___元。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

五、本協議自雙方當事人簽名按印後生效。

六、本協議一式二份雙方各存一份。

協議人:甲方:乙方:

____年____月____日

事故協議書7

甲方:____,男, 983年4月 4日,身份證號

乙方:____,男, 990年2月28日,身份證號

甲乙雙方於xx年3月 2日因瑣事在安海永盛KTV發生糾紛,互相發生廝打,乙方將甲方致輕微傷,經醫院檢查證明,甲方已恢復正常,並無大礙。經甲、乙雙方協商,於_xx年_5________月______3 ___日簽訂《人身損害賠償協議書》,達成如下協議:

第一條 關於賠償問題:

由乙方向甲方賠償醫藥費、護理費、誤工費、營養費、伙食補助費等陸萬貳仟元人民幣。乙方已向甲方支付醫療費等貳萬貳仟元人民幣,肆萬元人民幣協議簽訂生效支付貳萬元人民幣,餘下貳萬元人民幣一年內支付。

第二條 關於甲方日後身體狀況的'問題:

甲方接受乙方賠償,甲方日後再發生任何身體健康問題均與乙方無關。

第三條 甲方簽訂協議後,不再向任何機關或單位主張該起糾紛的權利。甲方對乙方表示諒解。

第四條 該協議雙方簽字、按手印後,即發生法律效力,永不反悔。

第五條 本協議一式三份,雙方各執一份,具有相同法律效力。

甲方:_________ 乙方:_________ _________

_______年____月____日 _________年____月____日

事故協議書8

甲方:

乙方:

甲乙雙方於____年___月____日因瑣事在安海永盛KTV發生糾紛,互相發生廝打,乙方將甲方致輕微傷,經醫院檢查證明,甲方已恢復正常,並無大礙。經甲、乙雙方協商,於_____年______月_______日簽訂《人身損害賠償協議書》,達成如下協議:

第一條關於賠償問題:

由乙方向甲方賠償醫藥費、護理費、誤工費、營養費、伙食補助費等陸萬貳仟元人民幣。乙方已向甲方支付醫療費等貳萬貳仟元人民幣,肆萬元人民幣協議簽訂生效支付貳萬元人民幣,餘下貳萬元人民幣一年內支付。

第二條關於甲方日後身體狀況的問題:甲方接受乙方賠償,甲方日後再發生任何身體健康問題均與乙方無關。

第三條甲方簽訂協議後,不再向任何機關或單位主張該起糾紛的`權利。甲方對乙方表示諒解。

第四條該協議雙方簽字、按手印後,即發生法律效力,永不反悔。

第五條本協議一式三份,雙方各執一份,具有相同法律效力。

甲方:_________乙方:__________________

年____月____日_________年____月____日

事故協議書9

交通事故私了協議書 甲 方: 身份證號:

甲方委託代理人: 身份證號:

乙 方 : 身份證號:

乙方委託代理人: 身份證號:

20 XX年 X月 XX日X時左右,甲方駕駛摩托車在哈拉木頭與張家營子路段與乙方發生刮碰,事後,甲方及時送乙方去醫院進行了CT,X光機及B超檢查,經診斷為軟組織損傷,沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經平等協商,就乙方損失自願達成一次性賠償協議,現依據國家法律和相關規定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:

一、甲方自願賠償給乙方各項損失共計 元人民幣(大寫:

叄仟圓整)(不包括已經支付的醫藥費,交通費等 元)。

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、後續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

三、本協議簽定時,甲方支付乙方元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方,並保證票據材料的真實性。並出具收條。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用後,今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協議簽訂時,雙方均是在自願的.情形下籤訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對於協議提出反悔。

六、本協議自雙方當事人簽字後生效。

七、本協議一式四份,每份共兩頁,甲乙雙方各執一份,雙方委託人各一份。四份均是協議正本,具有同等法律效力。

甲方簽字(手印): 乙方簽字(手印):

甲方委託代理人:

乙方委託代理人: 簽約時間:20xx年X月X日 2

事故協議書10

甲方:林__,身份證號:住址:

乙方:A___,身份證號:住址:

事故經過:

_年_月_日_時,林_駕駛摩托車(牌號為),沿__路由_地向_地行駛,至__處時,由於下雨造成道路溼滑,林_為避開行人A_,但剎車不及,因此將A_颳倒。林_立即將A_送至__醫院進行檢查、救治,經__醫院詳細檢查,確診A_並無大礙,只是(以醫院的檢查報告為準對傷情進行一個描述)。經過醫院對A_進行了一系列必要的處理後,A_決定出院

現林_、A_雙方經過充分協商,自願達成如下和解協議:

1、林_除支付A__年_月_日至_年_月_日的.醫療費外(以醫院出具的收費單據為準),另行賠付A_人民幣______元(大寫)。

2、本協議簽訂當日林_需一次性將元的賠償款全部支付給A_。

3、本協議簽訂後,林_與A_之間再無其他任何糾紛,A_及其代理人不得就本次事故所導致的損害向林_主張任何權利。

4、本協議簽訂當日乙方需向甲方提供如下材料原件:

(1)門診病例一份;住院、出院記錄一份。

(2)醫療費收據(共計張,金額為元)。

本協議一式兩份甲、乙雙方各執一份,由雙方各保留一份。

本協議自簽訂之日起生效,具有同等法律效力。

甲方:乙方:

____年____月____日____年____月____日

事故協議書11

甲方:______,男,身份證號碼:_____,住址__________,以下簡稱甲方。

乙方:______,男,身份證號碼:_____,住址__________,以下簡稱乙方。

甲乙雙方在平等、自願的基礎上,本著公平公正,合理合法,以人為本的原則,就_____年_____月_____日在_____地段發生的道路交通事故,就交通事故所造成的`損害達成賠償協議如下:

一、甲方自願一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償專案共計人民幣大寫:_____(小寫:_____元)。

二、乙方同意理解上述賠償款項,並放下對甲方的其它一切權利,不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何職責。

三、甲乙雙方當事人應用心協助交警機關處理事故,保險公司理賠事項,不得相互設定障礙。

四、本協議簽字合法有效後,乙方保證沒有其他權利人或利害關係人就此次交通事故再向甲方主張權利,若造成甲方其它損失,則由乙方承擔全部職責。

五、本協議於_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊的見證下雙方簽字後立即生效。

六、本協議一式三份,甲、乙雙方和______交警大隊各持一份。

甲方:________

乙方:________

________年________月________日

事故協議書12

甲方(肇事方):

性別

年齡

住址

身份證號碼

性別

年齡

住址

身份證號碼

乙方(受害方):

性別

年齡

住址

身份證號碼

性別

年齡

住址

身份證號碼

因甲方與乙方發生交通事故,現甲乙雙方就賠償事宜在公平、自願的基礎上,根據國家相關法律、法規的規定,經協商一致,簽訂本協議,以資共同信守執行。

1,發生事故後,甲方已支付喪葬費貳萬元,乙方皆已收悉,乙方對此沒有異議。

2,經協商,現甲方再一次性支付乙方十萬元賠償費及肇事車輛變賣所得價款,乙方自願放棄包括通過訴訟的方式獲得的其他一切賠償款項。

3,甲方支付上述款項乙方應出具收據。

4,乙方到場簽字家屬保證有全權代理權。

5,乙方應自簽訂本和解協議的同時向甲方出具一份《交通事故諒解書》。同時,乙方保證此諒解書為唯一的.諒解書並不再出具與此諒解書內容相違背的其他書面的材料或是言辭。

6,甲方支付上述賠償費後,甲方車輛所投保的保險由保險公司應賠償的數額,由雙方一起追討。

7,如一方違約,違約方應賠償另一方上述賠償費的兩倍。

8,本協議未盡事宜,由雙方協商確定。

9,如履行本協議發生爭議,協商解決,協商不成或不願協商,通過本協議簽訂地法院訴訟解決。

10,本協議自雙方簽字(蓋章)之日生效。

11,本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,交警部門留存一份,三份具有同等的法律效力。

甲方:_______________

乙方:_______________

協議簽訂地:___________________________________

____________________年__________月__________日

事故協議書13

甲方:某某,男,漢族,身份證號:

乙方:某某,男,漢族,身份證號:

根據經將樂縣公安局交通管理大隊道路交通事故認定“20xx年9月10日上午9:40分左右,甲方駕駛閩g52733小車,自將樂城關往機床廠方向行駛至肇事路段因超車時,與對向騎助力車行駛在路邊沿的乙方碰撞,造成乙方受傷及兩車部分損壞的後果。當事人王峰駕駛車輛至肇事路段時,在與對面來車有會車可能時實施超車,其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第四十三條第(二)項的有關規定,是造成本起事故的全部過錯,應承擔本起事故的全部責任。當事人蔡立新無導致本起交通事故的過錯,不承擔本起事故的責任。”經縣醫院鑑定“乙方全身多處軟組織嚴重挫傷,左側第6、7前肋骨骨折,左大腿和,左肩肌肉嚴重拉傷。”住院期間,乙方家人一直陪伴照顧15天。乙方因工程需要人管理,誤工耽擱不起,在受傷住院期間,工程因無人管理耽擱拖延了時間,損失高達10來萬元。無奈,只好要求出院,請示醫師後,於20xx年9月26日傷勢未治痊癒出院,醫生要求乙方帶藥回家治療調養,建議休息一個月,注意營養,如有不適隨診,並定期到醫院複查。現乙方要求甲方,賠償乙方這次交通事故中所有費用。經雙方友好協商,同意就該交通事故

相關賠償事宜,達成協議如下:

一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

二、護理費根據《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第21條規定,“護理費根據護理人員的收人狀況和護理人數、護理期限確定。”“護理人員有收人的,參照誤工費的規定計算;護理人員沒有收人或者僱傭護工的,參照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算

三、住院伙食補貼及交通費

四、營養費根據《人身損害賠償解釋》第18條的規定:(一)受害人遭受人身損害的賠償專案包括:醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費。

乙方因工作需要,傷勢未痊癒就出院,現在日夜都伴有劇烈的頭痛和頭暈,左側第6、7肋骨還隱隱作痛,時常伴有嘔吐,身體需要加強營養和到醫院再次複查,需要營養費5000元,複查費1000元。

五、補償精神撫慰金、

根據《關於確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》第一條第一款規定“自然人因下列人格權利遭受非法侵害,向人民法院請求賠償精神損害的,人民法院應當依法予以受理:(一)生命權、健康權、身體權;……”乙方要求甲方補償在肇事中造成的`間接財產損失和身體受損精神補償慰問金20xx元,

六、事故車賠償費

車禍中直接造成財產損失——助力車一輛,被甲方汽車碾壓報廢,車輛賠償費3200元。間接財產損失10多萬。本著人道主義精神,乙方就自認倒黴,間接損失10多萬不要求賠償,舊車由甲方自行處理,乙方不要。乙方要求肇事方賠償費:誤工費18000元+護理費4500元+住院伙食補貼和交通費2250+營養費和複查費6000元+精神撫慰金20xx元+事故車輛賠償費3200元=35950元,18000+4500+2250+6000+20xx+3200=35950(元),合計人民幣叄萬伍仟玖百伍拾元整。

三、以上各項費用一次性付清。自此,甲方的賠償責任完全消除,乙方自願承擔該事故可能導致的隱形傷害風險,不再要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。對這起交通事故乙方有異議,在無視線障礙物的情況下,為什麼乙方會把迎面按照交通規則行駛在路的邊沿,無過錯的乙方撞到,覺得有蹊蹺。

四、若甲方不同意乙方提出的要求,那麼複查後一切內傷所引發的風險,以及後遺症,及事故引發的併發症均由甲方承擔。

五、本協議一式三份,雙方各持一份,交將樂公安局交警大隊備案一份。

甲方簽字:乙方簽字:

__年__月__日

事故協議書14

甲方:_________________

乙方:_________________

事故經過:

_________年__月__日__時__分,______駕駛______省企業技術開發投資有限責任所有的牌號為______號本田轎車沿長江東路由西向東行駛至南陵路交叉口時,遇______沿人行橫道由南向北橫過長江東路,______號轎車前部右側碰撞______,致______受傷,造成交通事故。該起事故後經交警部門認定______負事故全部責任。

現甲、乙雙方經過充分協商,達成如下和解協議:

1、甲方扣除前期支付的部分醫藥費用另行賠償乙方醫藥費、護理費、營養費、住院伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑑定費等各項費用合計幣______元整。

2、本協議簽訂當日甲方需一次性將______萬元的賠償款全部支付給乙方,否則自願承擔________元。

3、本協議簽訂之後甲、乙雙方再無其他任何糾紛,乙方不得就本次交通事故所導致的`損害向甲方和______省企業技術開發投資有限責任主張任何權利。

4、本協議簽訂當日乙方向甲方提供如下材料原件:

(1)______:門診病例一份;證明一份;出院記錄三份。

(2)醫療費收據、鑑定費發票共計15張,金額為11012元。

本協議一式四份甲、乙雙方各執一份交警部門和律師事務所各存檔一份,具有同等法律效力。

甲方:_______________乙方:_____________

______年____月____日______年____月____日

事故協議書15

甲方:_____,性別_____,族別_____,出生於_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號:_____.

乙方:_____性別_____,族別_____,出生於_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號_____:

因甲方_____ 駕駛摩托車_____ 從_____ 到_____方向行駛,在行至_____處與_______________駕駛的車牌為“______________________________”貨車相撞,致_______________受傷。_______________受傷較重,在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落,_______________已基本康復。

經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商,達成如下協議,雙方共同遵守,任何一方不能反悔。

一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用_________元(大寫:貳萬柒仟元整)由乙方支付;

二、除醫療費用外,乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣6180元。(大寫:陸仟壹佰捌拾元)該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款後,是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定,費用由甲方自行承擔,與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負,各自的.修理費各自承擔。

四、雙方當事人在協議上簽字後,乙方應當場支付賠償費用。

五、甲方收到該款後,放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和藉口糾纏乙方,包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。

六、甲、乙雙方簽字後,甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方,且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證影印件及住院病歷影印件。

七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件後,由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功,甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

八、本協議一式三份,甲方兩份、乙方一份。

九、本協議雙方簽字(或蓋章)後生效。

甲方(兩人) _______________ _________年_____月____日

乙方:_______________ _________年_____月____日

在場人簽字:____________________