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貧困學生申請書(15篇)

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在如今這個年代,申請書起到的作用越來越大,申請書是我們平時提出請求的一種書信。寫申請書時理由總是不夠充分?下面是小編為大家整理的貧困學生申請書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

貧困學生申請書(15篇)

貧困學生申請書1

敬愛的校領導和老師:

我叫xxx,是高一四班的一名新生。本人品行優良,學習努力,成績優秀,積極向上,生活儉樸,誠實守信,遵紀守法。

我的爸爸是一名普通工作人員,工資微薄,媽媽是一名下崗職工,現在是頂替別人崗位上班,收入也不多。我的爺爺奶奶都是農民,年事已高,體弱多病,喪失勞動能力,沒有任何收入,不幸的是爺爺於20xx年元月因患癌去世,花費大額醫藥費,又欠下一筆債務。我的姐姐在河師大上大二,每年需一萬多元的費用,我剛剛升入高中,家庭經濟不堪重負。看著爸爸、媽媽勞碌的身影、漸增的白髮,我的心裡酸酸的`,有一種說不出的憂傷。

我渴望能得到資助,圓我青春夢想,減輕些家裡的負擔,長大後能成為一個有知識、有愛心對社會有用的人。我也知道,家家都有本難唸的經,可能有比我更困難,更需要幫助的同學,我在這裡提出申請,無論能否獲批,我都衷心感謝校領導和老師對我的幫助。

此致

敬禮

申請人:

年 月 日

貧困學生申請書2

尊敬的學校領導:

您好!

我是xx班的學生。因家庭經濟困難,特申請貧困補助。

我的家坐落在xx的一個貧困地方。那是一個比較落後的地方,家裡有我的爸爸,媽媽,兩個姐姐和我。因為家裡太窮,爺爺奶奶都在我們沒出生時就去世了。很小很小時都是我媽媽一個人在家裡照顧我們姐弟三個,爸爸一個人在地裡幹活,有時候一個人忙不過來時。媽媽就把我門鎖在家裡幫爸爸幹活,正是因為這樣的家庭條件,從我懂事開始就知道只有憑讀書才能走出貧窮,跳出農村。所以爸媽不盡辛苦的讓我和兩個姐姐上學,在農村來講,有三個兒女可以讀書的真的是件很驚奇的事情,同齡的孩子都羨慕我們,可是又有誰知道背後的父母是多麼的辛苦與勞累,尤其是交通不怎麼方便的農村。

現在兩個姐姐都已上了大學,我還在上高中,家裡這三個孩子讓爸爸媽媽操透心。大姐一年的學費要xx,再加上每月的生活費,這一年下來就要xx。二姐更是如此,兩個姐姐每年的學費加生活費都讓爸爸媽媽手足無措,爸媽知道我們都想上學,並且都能受到高等教育,所以再怎麼的累和痛,他從不說出來,只會讓我們珍惜這上學的機會。

想起來每次到快開學時的那一段時間,經常都見不到爸爸,每次都很晚才回來。一方面他在外努力的幹活掙錢,另一方面他在想辦法給我們湊集學費,看著爸爸去親戚家借錢時的表情,我真的.好難過,想我怎麼還不長大,長大了就可以幫爸爸掙錢了,爸爸就不用這麼痛苦了,雖然很多人說錢不是萬能的,但是沒錢也是萬萬不能,尤其像我們這樣家裡孩子多的,又都在上學的。

爸爸媽媽今年都是四十多歲的人了,身體也大不如以前了,媽媽的身體現在變的好糟,什麼重活都不能幹,去醫院檢查說是腰部有問題,媽媽也不跟我們說到底是怎麼了,天天都在吃藥,卻也不見好,我和兩個姐姐怎麼勸她去醫院治療她都不去,其實我們都長大,媽媽是不想再花錢了,她只想我們能好好的完成學業,從來都沒把自己的病放在心上。現在家裡所有的重活都落在爸爸一個人肩上了。看著爸爸每次幹完活回來累的那樣子,我都感覺好心酸,多希望我家也能擺脫這窮苦的日子,所以,我在心裡告訴自己,要努力,要加油,一定不要爸媽再過這樣的生活。

我們班的貧困生是比較多的,因為大家基本上都是農村人,但是我家的孩子實在是太多,我想也許貧困也不是什麼壞事,貧困能更磨練我們的意志。兩個姐姐都考上了大學,我也一定會努力學習,考一個好的大學,走出山村,將來讓父母都能過上好日子。

因此希望能夠得到學院的補助,緩解一點父母的經濟壓力。還望領導更批准!

此致

敬禮!

申請人:xxx

  20xx年x月x日

貧困學生申請書3

尊敬的各位領導:

您好!

我叫xxx.就讀於三亞學院社會發展分院城市規劃專業。我來自河北省石家莊市無極縣的一個貧困農村家庭,家裡有3口人,我父母都是農民,因為沒有文化,沒有本錢,全家以務農種田為主,沒有其他收入,且由於父親體弱多病,家裡開支基本都由母親一個人承擔,家中一直過著清苦貧困的生活。但母親為了完成我的大學夢,不再當文盲,有出息,十幾年來他們省吃儉用,給我創造上學的機會。為了減輕父母的重擔所以向學校提出申請國家助學金。

自從上大學以來從幼小的心靈開始,我更加刻苦學習,努力奮鬥,上學期間無違規違紀現象,無掛科記錄。嚴格遵守學校規章制度。嚴格要求自己,勤儉節約。

相比國中、高中、大學的學費成了天文數字,他遠遠超出了我們全家的總收入,這讓我們全家在高興之餘也隨之多了一份憂慮。大學期間學費基本都是父母向親戚朋友借的,為了我的大學夢全家債務累累,爸媽已經老了,加上體弱多病身體不行了,也負擔不起我讀書帶來的'重擔了,大學期間以來我為了減輕父母的重擔業餘時間就去打工掙生活費。但是仍然難以承擔日常的生活費用。我馬上就要畢業了,又怎能就這樣放棄呢,通過不斷地磨練我自身也變得越來越堅強,為了順利完成學業,我需要和希望得到學校經濟上的幫助——茲申請貧困助學金。

大學,我人生的轉折點,今後的大學生活中,我會刻苦學習,努力拼搏,爭取做一名德才兼備的優秀學生,待我學業有成,將來一定回報社會,學校和父母。感謝你們!

此致 敬禮

申請人:

貧困學生申請書4

尊敬的校領導:

我叫XXX,來自山西長治xxx,現在就讀於xx專業。我因家庭貧困,特申請膳食補助。 來自於農村的我生活在一個6口之家,有兩個哥哥正在讀大學,母親平時待業在家,全家的`生活壓力都落在了體弱的父親身上,,終日為生活而奔波,不滿50歲的父親早早的就白了頭髮。為了減少家庭的負擔,哥哥們很早就開始打工,平常都很節儉。我雖然是家裡最小最受父母疼愛的,吃得苦也是最少的,但我也很想分擔家庭的負擔,讓父母可以活的輕鬆一點。 平時為了減輕家中的負擔,我也是儘量的不多話一分錢,能省則省,把更多的精力放在了學習上,希望校領導可以考慮,假如我有幸獲得,一定會好好使用,不亂花。

此致

敬禮

  申請人: XXX

貧困學生申請書5

尊敬的學校領導,老師:

我叫xx,是xx學院xx級xx專業x班的學生,家住xx省xx市xx村,那裡是個空氣清新毫無汙染的地方,可是那裡是經濟交通那樣的落後,對我而言,出生於貧困的農村再加上家庭狀況的不景氣,好好讀書衝破現狀才是唯一的`出路

一家四口人,父母是地道的農民,爺爺在很早就病故,留下奶奶一人,而奶奶現在重病癱瘓在床不能動,吃喝都需要有人在旁邊照顧,生活完全不能自理。母親則一邊照顧奶奶,一邊操持家務,再加上母親體弱多病,全家的經濟來源就靠父親一人辛苦種田和農閒之時出門給人幫下工。

家地勢較低,夏季多雨時廚房還會被淹沒,而每到下雨,家裡的盆啊桶的都要被水滴的叮咚的響,父親開玩笑卻滿是無奈的地說:“外面下大雨,屋裡下小雨,家還演奏著交響曲。”可是我聽著心裡酸酸的。

大學深造後,家庭生活負擔加重,經濟上更是雪上加霜。在大學以後,我都一直在課餘做兼職來賺取的生活費以減輕父母的負擔。

我平時生活習慣良好,無不良嗜好,團結同學,樂於助人,學習成績優秀,為能夠完成學業,也減輕家庭的生活負擔,故備此文向學校,老師,證明本人家境貧困,特此申請校貧困生,懇請學校能夠批准!

此致

敬禮!

申請人:xxx

20xx年x月x日

貧困學生申請書6

尊敬的學校領導:

您好!

我是第八中學的一名學生,我叫xxx。來自xxx。家裡有八十多歲的奶奶,父親、母親和我四人。由於奶奶,母親身體長期患病,喪失勞動能力,父親靠在外給人打零工,一年也只能掙到3000~4000元收入,根本無法供我讀書。目前家裡為了我繼續讀書,已欠親戚朋友兩萬餘元的欠款。到目前為止,我們還住著祖父60年代建造的`不足80平方米兩間平房。

鑑於這個家庭狀況,我多次向父母提出輟學回家,為他們分擔一些負擔,可每次都遭到沒讀過書的父母嚴厲指責。

為了繼續在這裡讀書,所以,特向尊敬的各位領導申請貧困資助,希望大家能幫幫我,幫幫我的家庭,您的恩情我會永遠記在心裡,我一定會努力完成學業,並用我最切實際的行動回報社會。謝謝您!

希望得到你們的幫助為盼!貧困生資助申請書到此結束。

申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

貧困學生申請書7

尊敬的學校領導:

我是高二(3)班。因為家庭經濟困難,我現在非常需要的學校給予我一定程度的貧困補助,幫助我和我的家人度過難關,讓我能夠順利完成學業。

關於我的家庭狀況:我出生在一個貧困家庭,家中現有四口人,父母都是文盲,知識淺薄,在家耕種,時而去外面的擺攤賣東西。因為多年的辛苦勞累,如今父母的身體狀況都不好,農民收入又低,所以每年的家庭收入微薄,幾乎入不敷出。我有一個姐姐,上國小二年級時候因病去世,這對於我的父母來說猶如晴天霹靂,父母的精神幾乎崩潰,現在家裡省吃儉用,將大部分收入用於的學業。而我每年的'學費開支加上生活開支就近4000元,無疑是對家庭的巨大負擔。多年來,父母從來沒有買過一件像樣衣服,總是穿別人家送給他們的。更不幸的是,在我國中時,父親出了車禍,讓父親的雙腿失去了知覺。

如今我面對這個無情的現實,手足無措。我深深地告誡自己,要努力拼搏,學業不能半途而廢。如今我的學業各科都是班裡名列前茅的,我希望以我的努力換取明天的美好未來。

現在有國家的教育政策大力扶持,我感覺到了希望。希望學校能夠考慮給我減免學費,我衷心希望領導給我一個順利完成學業的機會,我將以200%的努力投身學習,不斷進步!將來做一個能夠回饋社會,幫助他人的人。

  申請人:XXX

  年月日

貧困學生申請書8

尊敬的學院領導:

我叫xx,男,彝族,出生於20xx年x月x日,來自x省x自治州x縣x鄉x村,是貧困山區的孩子,首先很榮幸能夠被貴院錄取,園了我的.大學夢。因居住於高原地區,地質較差,每年就靠耕種收入幾千元。但由於家庭人口較多…。學費成了我的難題,因為我家是典型的困難戶,又是農村低保使用者物件。

我家有x口人,還有位年邁78歲的奶奶,生活完全不能自理。兩個姐姐,都一出嫁。還有一個妹妹正在讀國中生活十分困難!每年都靠父母耕種幾畝地來維持生活,又要供我和妹妹讀書,生活極其困難!為了完成我的大學夢,妹妹正面臨輟學。這次,我所用的學費都是向全村的親戚、朋友藉助而湊集。但,不知以後該怎麼辦?所以,特向貴院領導申請資助,以便順利完成學業。我將好好努力學習,學好專業知識,回我們那裡,幫助更多需要幫助的人。併為社會做出自己的微薄之力……

特次申請!

  申請人:xx

  20xx年x月x日

貧困學生申請書9

尊敬的領導:

您好!

由於我家境貧寒,無力維持上學所需的強大開銷,所以我申請助學金。

我來自一個偏遠的小鄉鎮,父母文化水平有限,只能從事一些簡單的田間勞作。因此,家庭收入微薄,又因為家中有年邁並且體弱多病的奶奶,我和弟弟又同時上學,平時家裡沒有什麼特別經濟收入,大學期間的高額學費和生活費,使得本來困難的家裡更加雪上加霜。父母常年在田間勞作累了很多疾病,長期看病吃藥,是家庭狀況每況愈下。

當父母把省吃檢用的錢把錢寄給我時,他們希望我能過的好。父母只想讓我好好學習,我只能用學習成績來回報他們,每次向家裡報告好成績的時候,都可以感受到父母舒心的笑容,還有他們的囑咐,讓我再接再勵!

也許是父母們對與兒女的關愛,他們總是要我們不要太薄對自己,總是把東西留給我們,他們自己說“錢我們倆回努力去掙的,你儘管按你的需要去做你的事情吧!只要你將來能夠有所作為。”每當我聽到這句話,我都回感到陣陣心痛。一種欲擺無奈的心情。我只願為他們減輕些。這幾千元的助學金對我來說能解決家裡很大的困難。

很小的時候,父母就教育我:學習的目的是為了將來可以對國家和社會貢獻出自己的一份力量,同時也是你今後能夠擺脫貧困的基礎保障。所以需要的不僅是豐富的知識,更重要的是具備良好的社會責任感和個人道德修養。這種深深紮根在心中的觀念使我力爭成為一名全面發展的學生。

窮人的孩子早當家,為了讓他們付出的能得到一絲兒安慰,我從小到大都在各方面嚴格要求自己,力求做到,讓他們更加對我省心,也力求使自己成為他們的驕傲和安慰。在家裡我主動承擔大部分家務,在學校我刻苦努力。我的懂事贏得了鄰里一致好評,我的努力受到了老師的誇獎和同學的進步。

生活的磨練打造了我的'懂事,辦事認真負責,學習刻苦努力,生活態度樂觀向上,生活作風,習性優良。大學雖說是一個全新的與社會接軌的舞臺,學習不再是的勝券,它對我們有了更高的要求。但是在學習上,生活上,思想上要更加的不斷努力,積極進取,同時不斷反思調整自己。

在生活上,樸素節儉,嚴於律己,寬於待人,尊敬師長,並在平時積極和同學交流溝通、融洽和睦地相處。大學的學習生活,是我人生中一個極為重要的階段,在這期間,我不與同學比吃穿,只比在大學學到了什麼、學到了多少,在各個方面都都要獲得巨大的進步,獲得更大的提高。

現如今,國家的政策是大力發展教育事業,這讓我這樣的學生看到了生活的希望。我滿懷熱血感謝國家對貧困學生的關心。真誠希望領導給我一次機會,一解我求學之路的燃眉之急。我會努力好好學習,爭取上進!只要自己一有能力,就馬上回饋社會,幫助所有有需要的人。我一定要成為一個能對國家和社會做出特殊和巨大貢獻的人。所以,我鄭重向您申請本次助學金。

此致

敬禮!

  申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

貧困學生申請書10

尊敬的領導:

我母親患有由嚴重風溼性關節炎引起的心臟病,擔不起重活,家庭唯一的經濟來源是幾畝農田的莊稼收成。大學期間的高額學費和生活費,使得原本就經濟困難的家庭更加困難。

思想上,

我積極進取,保持與時俱進的作風,並樹立了良好的人生觀與道德觀。

學習上,

我始終保持積極的心態,時刻以高標準要求自己,同時,妥善處理好學習與工作兩者之間的關係,努力做到全面發展。平時,我認真完成老師佈置的作業和分配的任務,對各門學科進行深入探討,並閱讀大量的課外讀書來提高自己的內涵。我積極參加學校組織的各項與學科相關的競賽,並在首屆高等數學競賽中獲得三等獎。

工作中,

我積極配合組織的.一切有益活動,表現突出。我主動參加學校組織的各類活動,並在學期末被憑為“單向積極分子”。我曾利用假期,多次參加社會實踐,有了一定的社會經驗。

生活中,

我生活簡樸,品質優良,與同學相處十分融洽,並在力所能及的情況下幫助有需要的同學。

鑑於以上原因,特提出申請國家勵志獎學金,希望相關領導能夠批准。生活的困難並不會使我意志消磨,反而使我更加努力學習,以此來報答社會,報答所有關心我和給我希望的人。

申請人:xx

  20xx年x月xx日

貧困學生申請書11

尊敬的x大學學院領導:

我叫xx,男,彝族,出生於199x年11月2日,來自x省x自治州x縣x鄉x村,是貧困山區的孩子,首先很榮幸能夠被貴院錄取,園了我的大學夢。因居住於高原地區,地質較差,每年就靠耕種收入幾千元。但由於家庭人口較多….學費成了我的難題,因為我家是典型的困難戶,又是農村低保使用者物件。

我家有x口人,還有位年邁78歲的'奶奶,生活完全不能自理。兩個姐姐,都一出嫁。還有一個妹妹正在讀國中生活十分困難!每年都靠父母耕種幾畝地來維持生活,又要供我和妹妹讀書,生活極其困難!為了完成我的大學夢,妹妹正面臨輟學。這次,我所用的學費都是向全村的親戚、朋友藉助而湊集。但,不知以後該怎麼辦?所以,特向貴院領導申請資助,以便順利完成學業。我將好好努力學習,學好專業知識,回我們那裡,幫助更多需要幫助的人。併為社會做出自己的微薄之力…..

特次申請!

  申請人:魏x

  xx年11月8日

貧困學生申請書12

尊敬的學校領導:

您好!我叫zz,今年考入本校,就讀於 專業。我來自國家級貧困縣的一個農村,家有4口人—父親,母親,我和妹妹。我父母都是農民,因沒有文化,沒有本錢,全家以務農種田為生,沒有企副收入,且由於母親常年多病,家裡開支幾乎由父親一人承擔,家中一直過著清苦貧困的生活。但父親為了讓下一代有文化,有出息,改寫家中歷史,十幾年來一直默默地勞苦耕作,給我們創造上學的.條件和機會…… 從幼小的心靈開始,我感受到父親和母親的偉大—雖然他們是地道本分的農民。國小,國中,高中,我刻苦學習,努力奮鬥,20xx年8月的一天,我接到了 大學的錄取通知書,我雙手捧到了父母面前,我們喜極而泣。我終於圓了大學夢!但是,相比國中,高中,大學每年的學費成了天文數字。它遠遠超出了我們全家的總收入,這讓我們全家高興之餘,也隨之多了一份憂慮。幾經周折,父母終於向親戚朋友借來了我的學費,但我們卻債臺已築。為了順利完成學業,我需要和希望得到學校經濟上的幫助—茲申請貧困生助學金。

大學,我人生中新的起點。今後的四年大學生活中,我會刻苦學習,奮力拼搏,爭取做一名德才兼備的優秀學生,將來成為一名國家的有用人才,回報國家,學校和父母。感謝你們!

申請人:

 申請日期:

貧困學生申請書13

尊敬的校領導: 您們好!

我叫XXX,是本校XXX屆XXX班的一名學生,來自一個普通的五口之家。爺爺、奶奶年邁無勞動能力,且常年患病,臥床不起,每年光醫藥費就需幾千乃至上萬;媽媽因過度勞累,身體不好,患有嚴重的腰椎間盤突出,幹不得重活,有時天氣的變化都使她臥病在床;爸爸沒有正式固定的工作,一個人風裡來雨裡去,靠打些散工來維持全家人的生活,供我上學。近期奶奶被查出患有肺癌晚期,需要住院治療,但前期幾萬元的手術費用和後期高昂的放療、化療等醫療費用,讓本就拮据的家庭再次陷入了困境。現在奶奶病重在身需要悉心的照料,全家的生活重擔一下子都壓到了爸爸一個人的肩上,加上我現在上學的費用,這對我的家庭而言無疑是雪上加霜。

想起父母為了奶奶的醫療費和我的學費,東拼西湊,到處跟人借錢又屢遭碰壁,多少次看到他們無助的雙眼,我的心都要碎了。看著這個家,看著父母兩鬢增添的白髮,我感受到了生活的不易。家裡的經濟狀況讓我萌生了放棄求學的想法,我想早日參加工作來減輕家裡的負擔,爸爸知道後強烈反對,給我擺明利害,闡釋道理,結合他自身的經歷,讓我深刻理解學習文化知識的'重要性,懂得只有接受教育才能從根本上解決生活困境問題。

後來得知學校為了讓更多有困難的學生能上好學、上起學,專門成立了困難學生助學基金,我仿若看到了希望。為了緩解家庭的經濟壓力,為了能更加安心地完成學業,我懇求校領導批准我的申請,無論自己能否申請到這筆貧困補助,我都會非常感謝學校對貧困生的照顧。今後,我也會更加認真努力地學習,用感恩的心回報父母、學校和社會。

最後,衷心的祝願各位領導身體健康,工作順利! 此致 敬禮

  XXX班:XXX

  XXX年XXX月XXX日

貧困學生申請書14

尊敬的學校領導:

您們好!

我叫xx,是xx年x月份山東大學經濟系專業的一名新同學。

我家生活在****。我的父親今年55歲,母親50歲,父母都是有必須歲數了。父母這麼多年來也是一向靠種田為生的農民。父親知道僅靠種田是很難供我的學業。早在今年年初就到工地上打工,哪隻今年城裡的工作不好找且都不穩定,父親只好進行打零工來維持一家人的生活,母親在家種地,我們那裡的地屬於旱地,這麼多年來沒有雨水,甚至連家裡的吃水都時有時無,莊戶靠天下雨才能生長。就這樣母親是一邊種農田一邊贍養年歲79歲的姥姥,每一天起早貪黑,沒有休息。今年我又考上了我理想中學校,家裡的負擔又大大加重了。於是父母臉上的皺紋也多了,笑容少了,愁眉苦臉的為我的學費著急,看著年歲已高的父母如此焦急,我對我即將能否踏上的新學校學習也充滿了擔憂。在讀高中期間,我家發生很多事爺爺被查出患有血癌(就是村裡人說的富貴病),這種病是完全靠輸血維持生命的病人,而且像我們這種農村家庭在經濟上基本承受不起。經過3年的輸血治療,家裡的經濟每況愈下直至負債治療還是未能使爺爺康復,去年8月血癌晚期結束了爺爺的生命。

今年暑假期為了給家裡減輕負擔,我在我們那裡一家飯館做服務員,每月薪水700元的假期工,由於假期時刻短,我也只能做兩個月。發奮為家裡減輕正因我要上學的困難。

我是一名貧困生,我有我自己的'經歷,我的經歷使我認識到,貧困不能給我們帶來什麼阻礙,我們最大的阻礙在我們心中,只有你克服了自己的貧困心理,你才能做的更好,“人窮志不窮”,“窮且益堅”,這麼一句古語已經告訴我們了,我想我自己不會被貧困擊倒。而且會更加發奮。來改變我們的現狀,正因只有這樣我們才能擺脫貧困,否則我們會一向貧困下去。貧困不是我們的絆腳石,相反塌實我們的動力。我會更發奮!!

因此期望能夠申請貧困生,得到學院的補助,緩解一點經濟壓力。我必須刻苦學習,奮力拼搏,爭取做一名德才兼備的優秀學生,將來成為一名國家的有用人才,回報國家和父母。謝謝!

申請人:xxx

  申請日期:

貧困學生申請書15

尊敬的xx校領導:

我是高一(2)班的xx,因家庭原因,現申請獲得20xx年國家貧困生補助金,希望學校能予批准。

我家有6口人,年過60的爺爺奶奶、正在讀高中的我和一個正在讀國小四年級的妹妹。於是擔負起這個家的重任就落在爸爸和媽

媽的身上。爸爸是修車工人,收入極不穩定,有時能賺一些錢,有時卻只有空手而歸。爺爺是中共黨員,年輕時是村裡的`幹部,

本來有退休金,可近幾年,不知是何原因,退休金越來越少。好在媽媽剛找到一份工作,雖然很辛苦,媽媽還是很高興,因為那

是一份穩定的工作,又穩定的收入。但是媽媽的工作始終還在實習期,工資也不是很多,所以我想為家人分擔這份重任。因此提 出申請國家貧困補助。

我平常在生活中,勤儉樸素,廣交好友,並在20xx年憑藉在老師和同學記憶中的深刻印象。加入了中國共產主義青年團,現希望

憑藉自己的力量為家庭承擔重任,與家人一起共渡難關。希望領導予以批准。

  申請人:XXX

  年月日